Реабилитация пациентов с полной адентией может быть обеспечена посредством нескольких клинических подходов, каждый из которых является подходящим для конкретных индивидуальных условий лечения.
Съемные протезы с опорой на дентальные имплантаты обеспечивают оптимальные уровни функциональной и эстетической реабилитации пациентов, даже в условиях ограниченных возможностей установки определенного количества интраосальных инфраструктур. Поскольку данный вариант лечения является более удобным как для врача, так и для пациента, он приобретает все большую популярность в ежедневной клинической практике. При этом большинство больных надеются добиться такого же вида улыбки, как, например, и при установке керамических виниров, полностью не осознавая клиническую сложность лечения полной адентии.
Но современные возможности CAD / CAM технологий и постоянное совершенствование стоматологических материалов помогают врачам справиться даже с такими высокими эстетическими запросами беззубых пациентов. Использование протезов с опорой на дентальные имплантаты обеспечивает ряд преимуществ по сравнению с обычными съемными протезами, среди которых: повышенная стабильность, функциональность, комфорт, уверенность пациента в себе при социальном общении, относительно несложная процедура изготовления и легкость домашнего ухода за конструкцией. Такие протезы могут значительно улучшить качество жизни беззубого пациента.
В данном клиническом случае 58-летний пациент обратился за стоматологической помощью по причине дискомфорта, спровоцированного действием полного съемного протеза верхней челюсти. При анализе анамнеза было обнаружено, что на нижней челюсти пациент имеет полный съемный протез, зафиксированный на шести поддерживающих имплантатах, в то время, как на верхней челюсти он пользуется обычным полным съемным протезом, который не соответствует ни эстетическим, ни функциональным критериям (фото 1).
Фото 1. Оценка эстетического интерфейса перед началом лечения: на верхней челюсти полный съемный протез.
В ходе первичного эстетического анализа было обнаружено, что форма и цвет зубов не отвечают адекватным параметрам: срединная линия верхней и нижней челюсти не совпадала, а выпуклость верхней челюсти отклонялась от физиологической. Слабая стабильность протеза на верхней челюсти была спровоцирована слабой ретенцией конструкции и неточностью метода, посредством которого протез был изготовлен. Учитывая финансовые возможности пациента и исходную клиническую ситуацию, в качестве приемлемого варианта лечения был выбран клинический подход с проведением процедуры имплантации и дальнейшей фиксацией ортопедической супраконструкции. В ходе лечения предусматривалась установка четырех имплантатов для поддержки протеза посредством телескопических коронок. Такой подход является оптимальным для тотальной реабилитации челюсти или в случаях необходимости полной коррекции прежних результатов ортопедического протезирования. Согласно алгоритму, первичные телескопические коронки были отфрезерованы из циркония с углом наклона стенок в 2 градуса, а вторичные колпачки были получены гальваническим методом: такой протокол лабораторного изготовления сочетает в себе преимущества оксида циркония (первичные телескопы) с гидравлической ретенцией (гальванические колпачки). После полной остеоинтеграции имплантатов, поверхности их базисов были вскрыты для получения оттиска и отливки модели.
Для того чтобы перейти к следующему этапу лечения, нами были получены функциональные оттиски, регистрирующие точную позицию имплантатов. Для этой цели использовались слепочные трансферы, шинируемые вместе посредством композитного материала (фото 2 и 3).
Фото 2 и 3. Шинирование трансферов и снятие оттиска.
После отливки рабочих моделей (рис. 4) с помощью прикусного валика были определены вертикальная высота окклюзии пациента и десневая линия улыбки. В области верхней челюсти окклюзионная кривая была сформирована таким образом, что 2 мм края зубов оставались видимыми даже в состояние покоя верхней челюсти. Нижний край прикусного валика сформировали параллельно зрачковой линии, так чтобы он плавно соответствовал изгибу нижней губы в состоянии улыбки. В области верхней челюсти также определили и зафиксировали срединную линию, линию улыбки и линию клыков. Лицевую дугу использовали для точной регистрации позиции верхней челюсти относительно основы черепа.
Фото 4. Модель с аналогами для изготовления супраструктуры.
После того как все основные челюстные соотношения были зарегистрированы, модели зафиксировали в артикуляторе (фото 5). Сложность данной клинической ситуации состояла в том, что параметры съемной конструкции на верхней челюсти нужно было подгонять под уже зафиксированный на имплантатах протез нижней челюсти, при этом ось имплантатов относительно уже имеющейся супраконструкции не была идеальной, следовательно, учет и коррекция отдельных параметров были обязательными для достижения наиболее успешного результата лечения. Выбор оттенка штучных зубов был аргументирован оттенком зубов в структуре протеза нижней челюсти. Форма же будущих зубов была продиктована желанием пациента сымитировать вид его же зубов в более молодом возрасте. Для того чтобы достичь прогнозируемого результата лечения на подготовительном этапе была изготовлена восковая репродукция с готовыми фабричными зубами (SR Phonares II, Ivoclar Vivadent), коррекция которой помогла врачу и пациенту совместно согласовать эстетический вид будущего протеза.
Фото 5. Модель, зафиксированная в артикуляторе.
Первичная структура
Примерка восковой репродукции помогла определить нужные параметры фонетики, эстетики и окклюзии (фото 6), после чего для регистрации межчелюстных соотношений был изготовлен силиконовый ключ. Для изготовления первичной конструкции использовали четыре индивидуализированных титановых абатмента (фото 7), которые были отсканированы вместе с полученной моделью. Полученные цифровые данные импортировали в специализированное программное обеспечение. Программа CAD автоматически предложила адекватную форму, высоту и угол наклона телескопических коронок, которые техник в результате анализа несколько откорректировал (фото 8). Первичные телескопы отфрезеровали из циркония, спекали до конечной плотности при температуре 1500 ° С. После проверки точности подгонки циркониевые коронки были зафиксированы на титановых абатментах (Multilink Hybrid Abutment, Ivoclar Vivadent), и откорректированы лабораторной турбиной с использованием паралелометра. Наклон телескопических коронок составлял два градуса, а их поверхности были заполированы с помощью алмазного полира и обильного водного орошения (фото 9 и 10).
Фото 6. Примерка восковой репродукции для определения эстетических параметров.
Фото 7. Индивидуальные титановые абатменты.
Фото 8. Реконструкция супраструктуры на программном обеспечении после сканирования модели.
Фото 9 и 10. Шлифовка циркониевых первичных супраструктур, изготовленных посредством CAD/CAM технологий.
Вторичная структура
Посредством алгоритма, описанного выше, первичные коронки были подготовлены для изготовления вторичных субструктур гальваническим методом. С использованием аэрографтного метода диоксид циркониевые поверхности коронок покрывали тонким слоем проводящего ток серебра. После завершения техничного процесса гальванические золотые коронки были отсоедены от телескопов, а проводное серебряное покрытие удалили раствором азотной кислоты. В результате вышеописанных манипуляций была получена точная вторичная субструктура.
Третичная структура
Все компоненты супраструктур зафиксировали на рабочей модели, а на поверхность вторичных телескопических коронок нанесли слой воска для компенсации пространства будущего фиксационного цемента. Третичную структуру отлили из кобальт-хромового сплава, заполировали и зафиксировали в полости рта к структуре телескопов, полученных гальваническим путем (Multilink Hybrid Abutment and Monobond, Ivoclar Vivadent). Данную процедуру выполняли интраорально, чтобы избежать возможных напряжений между субструктурами, которые бы могли возникнуть при фиксации элементов на рабочей модели (фото 11).
Фото 11. Соединение вторичных супраструктур с третичными.
Эстетический дизайн
Полученная в ходе лабораторного производства структура была покрыта опаковым слоем светоотверждаемого композита (SR NEXCO, Ivoclar Vivadent) розового и белого оттенков. Для регистрации межчелюстных соотношений повторно использовали силиконовый ключ. Штучные зубы SR Phonares II были перемещены из восковой репродукции на сформированный базис. Перед проведением дальнейших процедур повторно проверили окклюзионные соотношения. Для имитации розовой части десны была использована инжекторная система IvoBase (Ivoclar Vivadent): сначала протез зафиксировали в половинках специально разработанной кюветы посредством гипса 3 и 4 типов; после удаления воска и изоляции гипсовых поверхностей капсулу IvoBase поместили вместе с кюветой в полимеризационную камеру. Инъекция и полимеризация IvoBase является полностью автоматически процессом, занимающим 60 минут времени. Пользователи могут выбирать между двумя вариантами программы полимеризации: стандартный алгоритм программы занимает около 40 минут; активация режима RMR увеличивает общее рабочее время, но минимизирует концентрацию мономера до менее, чем одного процента. Последний подход является более подходящим, поскольку практически исключает риск возникновения аллергии или раздражительной реакции на наличие мономера. После завершения полимеризации, кювета открывается, протез удаляется из гипсовой сердцевины, и поддается окончательной обработке и полировке. Для того чтобы будущая реставрация максимально соответствовала ожиданиям пациента, мы решили откорректировать видимые участки штучного зубного ряда дополнительным нанесением материала SR NEXCO. Для этого вестибулярные поверхности передних зубов и соответствующие розовые части десны поддавались пескоструйной обработке, после чего SR Connect (Ivoclar Vivadent) наносили на обработанную поверхность. Таким образом, удалось добиться формы зубов максимально соответствующих ожиданиям пациента, окончательная полировка которых проводилась посредством двухосевых щеток и силиконовых прокладок. Благодаря многоэтапному подходу удалось получить окончательную протетическую конструкцию, максимально имитирующую вид естественных зубов и соответствующую параметрам эстетической гармонии улыбки (Фото 12-15).
Фото 12 и 13. Вид индивидуализированного протеза на верхнюю челюсть.
Фото 14. Макротекстура и оттенок штучных зубов были максимально сымитированы под естественные зубы.
Фото 15. Вид зафиксированного протеза на имплантатах.
Выводы
Многие пациенты довольно скептически относятся к съемным протезам, считая данные конструкции не совсем полноценными. Но использование дентальных имплантатов в качестве опоры и телескопической субструктуры в качестве фиксационного элемента значительно улучшает возможности подобного ортопедического протезирования, помогая добиться максимально эффективных результатов реабилитации. Полностью беззубые пациенты в некоторых случаях могут предъявлять довольно высокие эстетические запросы к будущей реставрации, реализация которых значительно усложняется, учитывая необходимость частичного восстановления области мягких тканей десен. Кроме того, важно сохранить определенную гармонию между параметрами розовой и белой эстетики. Учитывая ожидания пациентов относительно эстетических и функциональных параметров будущей ортопедической конструкции, врачи-стоматологи должны быть хорошо обучены и проинформированы относительно того, какие материалы и технологии могут помочь достичь наиболее успешного результата реабилитации, независимо от сложности и индивидуальных условий каждого отдельного клинического случая.
Автор: Cristian Petri